Правила ведення медичної документації
- Оформлення медичної документації
- Роль адміністрації ЛПУ в організації ведення медичної документації
- Ведення медичної документації: рекомендації для лікарів
Ведення медичної документації вимагає дотримання правил, викладених в інструкціях до заповнення форм, а також методичної роботи серед співробітників з боку адміністрації медустанови. Як організувати роботу з документами на рівні всього ЛПУ, читайте в статті.
Із цієї статті ви дізнаєтеся
Оформлення медичної документації
Правила ведення медичної документації допускають зміну дизайн-макету медичних форм, затверджених Наказом Міністерства охорони здоров'я № 110 від 14.02.2012, відповідно до потреб медичного закладу. Головною умовою є збереження порядку розташування граф і їх назви, а ось саму форму і вид полів можна адаптувати до потреб фахівців установи.
Перш за все це стосується таких форм:
• Медична карта стаціонарного хворого (Форма № 003 / о)
• Листок лікарських призначень (Форма № 003-4 / о)
• Карта пацієнта, який вибув із стаціонару (форма 066 / о)
Отже, якщо для персоналу медичного закладу затверджені бланки форм незручні в роботі, то заклад може замовити виготовлення бланків за власним зразком. У цих формах можна змінювати розмір і кількість граф, а також зменшувати або збільшувати кількість сторінок. Це залежить від того, скільки інформації потрібно вносити в цю форму.
Читайте: " Лікарська помилка: види, основні причини, відповідальність медичний ПРАЦІВНИКІВ "
Роль адміністрації ЛПУ в організації ведення медичної документації
Керівництво медустанови відіграє найважливішу роль в організації правильного ведення ведення медичної обліково-звітної документації підлеглими, тому на нього покладаються такі функції:
- Розробка та затвердження інструкції з діловодства, яка б відображала специфіку роботи конкретної установи, бажано з доданими до неї зразками оформлення медичних форм.
- Розробка номенклатури справ установи відповідно до його спеціалізації. Адже медична облікова документація санітарно-профілактичних установ, лабораторій ЛПУ, стаціонарів ЛПУ, поліклінік (амбулаторій) матиме свої особливості і по документообігу, і за переліком форм первинної облікової документації.
- Оптимізація документообігу за рахунок скорочення шляху проходження різних видів документів, що можливо ща рахунок чіткого розподілу функцій між структурними підрозділами установи.
- Скорочення внутрішнього інформаційного обміну та забезпечення комп'ютерами робочих місць відповідальних осіб, для введення системи обліку документів в електронному вигляді. Це дозволить прискорити операції по обробці документації і чітко розподілити функціональні обов'язки між медперсоналом.
Читайте: " Е-декларування в медицині 2017: враховуємо нововведення "
- Розробка схеми документообігу для медустанови, зокрема маршрутних і технологічних карт на основну документацію для визначення: через яких саме виконавців проходять певні групи документів; в якій послідовності відбувається рух документів по структурним підрозділам установи; які технологічні операції здійснює з документом кожен конкретний виконавець.
- Контроль заповнення, зберігання і переміщення медичної документації за допомогою журналів обліку та організації спеціальної контрольної картотеки. У картотеку вкладають картки на документи, які потрібно заповнити (ознайомитися, оформити т.д.) протягом наступного місяця. У контрольній картотеці картки розміщують відповідно важливості і терміновості кожного з документів.
- Організація співпраці з кабінетом медичної статистики (якщо такий є в установі).
- Щомісячне визначення рівня завантаженості працівників по роботі з документацією. Це дозволить визначити періоди року, коли цей процес найбільш інтенсивний і спланувати робочий час медичних сестер, рівномірно розподіливши навантаження.
- Створення на підставі аналізу вхідної документації бази даних організацій та осіб, з якими медичний заклад веде активну переписку з розташуванням їх назв і прізвищ в алфавітному порядку, а також створенням на комп'ютері папки з типовими формами часто використовуваних документів з вже введеними реквізитами, стандартним формулюванням тексту.
Читайте: " Як заповнювати форму № 004 / о - Температурний лист "
Ведення медичної документації: рекомендації для лікарів
Заповнюючи медичну форму, лікар може записувати тільки ті дані, які знадобляться в подальшому обслуговуванні пацієнта: лікуванні або спостереженні. Також вносять інформацію про стан здоров'я пацієнта, яка потрібна для обміну між медичними працівниками амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних установ.
Дані можна вносити як друкованим способом, так і від руки. Але при цьому важливий розбірливий почерк, точна вказівка дат і завірення підписом або печаткою всіх записів (в залежності від вимог в інструкції).
NB! Згідно з пунктом 27 інструкції щодо заповнення медичної документації, в медичну карту стаціонарного хворого можна вносити тільки ті дані про пацієнта, які необхідні для його подальшого обслуговування. Частота цих записів також залежати від клінічних потреб.